COVID-19 UND PATIENTEN MIT DIABETES EMPFEHLUNGEN UND STUDIENERGEBNISSE IM ÜBERBLICK

Vor einer gefährlichen Unterversorgung von Patienten mit Diabetes aufgrund der Corona-Pandemie und nachfolgend schwerwiegenden gesundheitlichen Konsequenzen warnt die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG).1 Gleichzeitig stellt die DDG klar, dass eine eingeschränkte soziale Teilhabe für Diabetespatienten weder sinnvoll noch zulässig ist. Denn bei guter Blutzuckereinstellung erkranken sie nicht häufiger an Covid-19 als Stoffwechselgesunde.2 Dieser Überblick fasst Studiendaten zu Covid-19 und Diabetes sowie Empfehlungen der DDG und internationaler Fachgesellschaften zusammen.

Die Stellungnahmen der DDG zeigen, wie stark die neue Coronavirus-Erkrankung (Covid-19) die Situation von Patienten mit Diabetes beeinflusst. Derzeit finden Pandemie-bedingt erheblich weniger dringliche Vorsorge- und Behandlungstermine statt, was zu schweren Hyper- und Hypoglykämien führen kann. Dabei ist eine leitliniengerechte Therapie mit guter Blutzuckereinstellung in der Pandemiesituation wichtig.1

WHO & RKI: Risikoeinschätzungen aufgrund früherer Pandemien

Nach Einschätzung der DDG rechtfertige die aktuelle Datenlage nicht, Patienten mit Diabetes nur aufgrund ihrer Erkrankung vom öffentlichen Leben auszuschließen.2 Zwar warnt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) vor möglicherweise erhöhten Komplikationsraten bei Diabetespatienten mit einer Covid-19-Infektion. Das Robert Koch-Institut (RKI) sieht zudem besondere Risiken für ältere Diabetespatienten und jenen mit Folgeerkrankungen. Jedoch stützen sich diese Risikohinweise auf frühere Pandemie-Erfahrungen. Hinsichtlich Covid-19 lassen die bislang vor allem aus China vorliegenden ersten Daten nur eingeschränkte klinische Schlussfolgerungen zu.3

Studienüberblick: Unterschied zwischen Infektions- und Komplikationsrisiko

Die bisherigen Ergebnisse deuten an, dass für Diabetespatienten mit guter Blutzuckereinstellung kein generell erhöhtes Infektionsrisiko für SARS-CoV-2 besteht. Dagegen kommt es bei ihnen möglicherweise zu einem ungünstigeren Infektionsverlauf – wie diese Studiendaten nahelegen: 2,3

  • Daten aus Deutschland

Erste Daten aus Deutschland stammen von 50 Covid-19-Patienten, die im Universitätsklinikum Aachen behandelt wurden. 60 % von ihnen kamen aus dem Landkreis Heinsberg. Ihr Durchschnittsalter betrug 62 Jahre. Bei 24 von ihnen lag ein Acute Respiratory Distress-Syndrom (ARDS) mit unterschiedlichem Schweregrad vor. Der Anteil der Diabetespatienten wurde anhand von HbA1c-Werten und dokumentierten Diagnosen erhoben: 58 % wiesen eine Diabetes-Erkrankung auf – bei weiteren 26 % bestand ein Prädiabetes.3

  • Daten aus China

In den meisten der bisher vorliegenden Publikationen geht es um Daten aus China. Darunter sind einige Übersichtsarbeiten (Metaanalysen), die den Zusammenhang von Diabetes und Covid-19 untersuchten. Es fehlen darin jedoch detaillierte Angaben zum Beispiel zum Diabetestyp oder der glykämischen Einstellung:3

*KI: Konfidenzintervall


Tabelle 1: Metaanalysen zum Zusammenhang zwischen Covid-19 und Diabetes3


Aktuelle Hypothesen zu Covid-19-Diabetes-Pathomechansismen

Derzeit fehlen klinische Daten, wie Covid-19 und Diabetes zusammenhängen.3 Eine zentrale Rolle in der wissenschaftlichen Diskussion zu möglichen Pathomechanismen spielt das Angiotensin-konvertierende Enzym 2 (ACE2) auf der Zelloberfläche, an das die Oberflächenproteine von SARS-CoV-2 binden, um in menschliche Zellen einzudringen.4 ACE2 besitzt protektive Eigenschaften hinsichtlich Entzündungsreaktionen.5 Diskutiert werden unter anderem diese beiden pathophysiologischen Hypothesen:4,5

  •  Endokrinologische Zusammenhänge

SARS-CoV-2 greift über ACE2 in endokrine Stoffwechselwege ein, die unter anderem Blutdruck und Entzündungen regulieren. Das Virus reduziert die ACE2-Expression und induziert damit Zellschädigungen, schwere Entzündungsreaktionen und Lungenversagen. Eine akute Hyperglykämie kann die ACE2-Expression erhöhen und so das Eindringen von SARS-CoV-2 begünstigen. Dagegen vermindert eine chronische Hyperglykämie die ACE2-Expression, was unter anderem die Entzündungsanfälligkeit von Zellen erhöht.So ist es denkbar, dass bei Patienten mit einem schweren Covid-19-Verlauf ACE2-assoziierte Stoffwechselwege gestört sind, was insbesondere bei Diabetes und Insulinresistenz der Fall sein kann.4

  • Metabolische Zusammenhänge

Über den verwandten SARS-Erreger ist bekannt, dass er an ACE2 auf den Inselzellen der Bauchspeicheldrüse binden, sie schädigen und die Insulinausschüttung der Betazellen vermindern kann. Bei den betroffenen Patienten kam es zu einem vorrübergehenden Typ-2-Diabetes.4 Einige Covid-19-Behandlungszentren berichten informell über schwere diabetische Ketoazidosen bei neu eingelieferten Patienten und einen hohen Insulinbedarf bei schwerwiegenden Erkrankungsverläufen. Die Hintergründe sind derzeit noch unklar.5

Ebenfalls noch ungeklärt ist die pathophysiologische Rolle des Enzyms Dipeptidylpeptidase-4 (DPP4) und der Einsatz von DPP4-Inhibitoren bei Covid-19.5,6

Hyperglykämien: So beeinträchtigen sie generell das Immunsystem

Eine mangelnde glykämischen Kontrolle stört generell die Funktionstüchtigkeit des Immunsystems, was den Verlauf einer Infektionserkrankung negativ beeinflussen kann. So können Hyperglykämien unter anderem7

  • die Degranulation von neutrophilen Granulozyten vermindern,
  • die Genexpression von Zytokinen und Chemokinen verändern,
  • die phagozytische Funktion von Monozyten reduzieren und
  • die Wirkung von Komplementen inhibieren.7

Hyperglykämien und Typ-2-Diabetes führen zu einem metabolischen Entzündungszustand, der die Ausschüttung von Zytokinen verstärken kann. Ein so genannten Zytokinsturm ist am Multiorganversagen bei schwer erkrankten Covid-19-Patienten beteiligt.4

Neue Labordaten zur Stabilität von SARS-CoV-2

Für Infektionsschutzmaßnahmen ist es wichtig, die „Überlebensfähigkeit“ des Coronavirus‘ besser zu verstehen. Neue Stabilitätsdaten aus Laborversuchen zeigen den zeitlichen Verlauf des SARS-CoV-2-Titers unter 5 Umweltbedingungen. Die wichtigsten Ergebnisse:

  • Aerosol: Lebensfähige SARS-CoV-2-Partikel waren nach 3 Stunden (Dauer des Experiments) noch nachweisbar, bei zugleich stark vermindertem Titer.
  • Oberflächen: Auf Kunststoff und Edelstahl waren nach 72 Stunden noch lebensfähige SARS-CoV-2-Partikel vorhanden – bei stark vermindertem Titer. Dagegen waren auf Kupfer nach 4 Stunden und auf Karton nach 24 Stunden keine vermehrungsfähigen Coronaviren mehr nachweisbar.
  • Unter Laborbedingungen betrugen die Halbwertszeiten für SARS-CoV-2:8

Diese Ergebnisse hängen von der Anfangsmenge der Viruspartikel ab.8

7 Empfehlungen: Covid-19 bei Patienten mit Diabetes

Die empfohlenen Infektionsschutzmaßnahmen für Patienten mit Diabetes wie jene der DDG konzentrieren sich im Wesentlichen auf 2 Aspekte:9

  • Stabile Blutzuckereinstellung und Blutdruckwerte
  • Sorgfältiges Einhalten von Hygiene- und Kontaktminimierungsregeln

Was gilt jedoch, wenn Patienten mit Diabetes trotz aller Prävention an Covid-19 erkranken? Dazu 7 Empfehlungen als generelle Orientierung von Dr. Thorsten Siegmund, Facharzt für allgemeine Innere Medizin, Endokrinologie und Diabetologie am Isarklinikum in München:9,10

  1. Trinkmenge erhöhen: Denn Fieber, Durchfall und Erbrechen erhöhen den Flüssigkeitsbedarf.
  2. Regelmäßig Fieber messen: Denn bei Fieber kann sich der Insulinbedarf innerhalb von Stunden erhöhen. Als Faustregel gilt: Bei Fieber ohne Durchfall oder Erbrechen erhöht sich die Insulindosis um 10 % bis 25 % pro Grad Celsius Körpertemperaturerhöhung über 37,5°C. Dieser allgemeine Richtwert ist nur als Orientierung zu sehen. Hier können zum Teil erhebliche, individuelle Unterschiede vorliegen. Eine Anpassung der Insulindosis erfolgt daher ausschließlich anhand des gemessenen Blutzuckerspiegels.
  3. Bei Fieber häufiger Glukose** messen: In den ersten Tagen des Infekts ist es wichtig, etwa alle 2 bis 3 Stunden die Glukose zu kontrollieren, um Schwankungen schnell festzustellen. Bei Kindern mit Diabetes empfehlen sich 2-stündliche Messungen, da bei ihnen der Stoffwechsel noch schneller entgleisen kann.
  4. Ketone kontrollieren: Bei Insulin-pflichtigen Patienten ist eine regelmäßige Keton-Bestimmung im Blut (wenn nicht möglich alternativ im Urin) wichtig. Ein erhöhter Nachweis kann auf eine ernste Störung des Blutzuckerhaushalts hinweisen.
  5. Vorsicht bei Durchfall und Erbrechen: Beides kann die Insulindosierung erschweren. Daher empfehlen sich bei Magen-Darm-Symptomen stündliche Glukosekontrollen. Zudem kann es sinnvoll sein, Insulin erst nach den Mahlzeiten zu injizieren, wenn klar ist, was der Patient bei sich behält. Eine stationäre Behandlung ist oftmals notwendig bei Diabetespatienten mit Durchfall, beziehungsweise Erbrechen und einem zu hohen Glukosespiegel oder Ketoazidose.
  6. Medikation individuell anpassen: Der Insulinbedarf kann sich während einer Infektion Fieber-assoziiert erhöhen (siehe 2.), bei Magen-Darm-Infektionen manchmal aber auch verringern (siehe 5.). Neben einer individuellen Dosisanpassung kann es im Einzelfall erforderlich sein, die Insulinform (langsam oder schnell wirkendes Insulin) für die Dauer der Infektion umzustellen. Auch die Dosierung einiger oraler Antidiabetika kann sich infektionsbedingt verändern. Die Leitlinie der Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) zu Covid-19 empfiehlt zudem, die Gabe von Arzneimitteln zu beobachten, die den ACE2-Rezeptor induzieren können.11
  7. Hohen Glukosespiegel mit zusätzlichen Insulingaben kontrollieren: Bei einem Blutzuckerspiegel > 270 mg/dl (15 mmol/l) ohne Nachweis von Ketonen, empfiehlt sich eine zusätzliche Dosis von 2 bis 8 I.E. schnell wirkendem Insulin (zunächst übliche Korrekturdosis). Alle 3 Stunden erfolgen weitere Insulininjektionen bis der Blutzuckerspiel auf < 270 mg/l (15 mmol/l) gesunken ist. Falls bei einem Blutzuckerspiegel von > 270 mg/dl (15 mmol/l) zudem Ketone nachweisbar sind, sollte die übliche Korrektur-Insulindosis verdoppelt, das Korrekturintervall auf 2 Stunden reduziert werden, ein Arztkontakt bzw. eine stationäre Aufnahme erforderlich.

Schließlich ist es bei einer akuten Infektion besonders wichtig, dass sich Patienten mit Diabetes strikt an die Empfehlungen von Ärzten und Pflegekräften halten.

**eine Steuerung der Glukose ist auch mit Glukosesensoren (CGM/FGM) möglich. Jedoch sollte gelegentlich parallel der Blutzucker kontrolliert werden, um die Genauigkeit des Sensors zu überprüfen, insbesondere bei sehr hohen oder niedrigen Werten.

Tagesaktuelle Informationen zu Covid-19 und spezifische Empfehlungen für Patienten mit Diabetes finden Sie auf den folgenden Webseiten:

Letzte Aktualisierung: 12.03.2021

REFERENZEN

[1] Deutsche Diabetes Gesellschaft, Diabetesversorgung durch Corona-Pandemie gefährdet - DDG warnt vor drohender Unterversorgung von chronisch und akut Erkrankten, Pressmitteilung am 20.04.2020, unter: https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/presse/ddg-pressemeldungen/meldungen-detailansicht/article/diabetesversorgung-durch-corona-pandemie-gefaehrdet-ddg-warnt-vor-drohender-unterversorgung-von-chro.html (abgerufen am 03.05.2020)
[2] Deutsche Diabetes Gesellschaft, Informationen zur SARS-CoV-2- (= Corona-Virus-)-Infektion bei Menschen mit Diabetes mellitus und deren Teilhabe am öffentlichen Leben während der Covid-19-Pandemie, 27.04.2020, unter:
https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellungnahmen/2020/2020-04-27_Positionspapier_Diabetes_und_COVID19_Ausschuss_Soziales_final.pdf (abgerufen am 03.05.2020)
[3] Kulzer B, COVID-19 und Diabetes: Wie ist die aktuelle Studienlage?, Diatec Fortbildungen, 24.04.2020, unter:
https://diatec-fortbildung.de/covid-19-und-diabetes-wie-ist-die-aktuelle-studienlage/ (abgerufen am 03.05.2020)
[4] Bornstein SR et al., Endocrine and metabolic link to coronavirus infection [published online ahead of print, 2020 Apr 2]. Nat Rev Endocrinol. 2020;10.1038/s41574-020-0353-9, unter:
https://www.nature.com/articles/s41574-020-0353-9 (abgerufen am 03.05.2020)
[5] Bornstein SR et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Apr 23]. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;S2213-8587(20)30152-2, unter: 
https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(20)30152-2/fulltext (abgerufen am 03.05.2020)
[6] Drucker DJ, Coronavirus Infections and Type 2 Diabetes, Shared Pathways with Therapeutic Implications, Endocrine Reviews, Volume 41, Issue 3, June 2020, bnaa011, unter:
https://academic.oup.com/edrv/article/41/3/bnaa011/5820492 (abgerufen am 03.05.2020)
[7] Pearson-Stuttard J et al., Diabetes and infection: assessing the association with glycaemic control in population-based studies, Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 148–58, unter:
https://www.researchgate.net/publication/285636900_Diabetes_and_infection_Assessing_the_association_with_glycaemic_control_in_population-based_studies (abgerufen am 03.05.2020)
[8] van Doremalen N et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;382(16):1564‐1567. unter:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2004973 (abgerufen am 03.05.2020) und Appendix unter: https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMc2004973/suppl_file/nejmc2004973_appendix.pdf (abgerufen am 03.05.2020)
[9] Praktische Empfehlungen zum Diabetes-Management bei Patientinnen und Patienten mit einer COVID-19-Erkrankung, Deutschen Diabetes Gesellschaft, Stand: 03.04.2020, unter:
https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellungnahmen/2020/20200403_Positionspapier_COVID19_final_1.pdf (abgerufen am 03.05.2020)
[10] International Diabetes Federation, COVID-19 outbreak: guidance for people with diabetes, Stand: 30.04.2020, unter:
https://www.idf.org/our-network/regions-members/europe/europe-news/196-information-on-corona-virus-disease-2019-covid-19-outbreak-and-guidance-for-people-with-diabetes.html (abgerufen am 03.05.2020)
[11] DEGAM S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis, AWMF-Register-Nr. 053-054, Stand: 30.04.2020, unter:
https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-054.html (abgerufen am 03.05.2020)

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